市醫(yī)保局局長劉衛(wèi)國述職

2019年是新時代青島醫(yī)保揚帆起航的第一年。市醫(yī)保局學習深圳“開局就是決戰(zhàn)，起跑就是沖刺”的戰(zhàn)斗精神，發(fā)起7場醫(yī)保改革攻堅戰(zhàn)，辦成10件惠民實事，全力打造“惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠信醫(yī)保、陽光醫(yī)保”。全市醫(yī)療保險參保873萬人，比去年同期增加13萬人；職工醫(yī)保基金收入151億元，支出131億元；居民醫(yī)保基金收入50億元，支出41億元，總體運行平穩(wěn)。一年來，市民看病就醫(yī)報銷更多了，跑腿更少了，辦事更快了，“救命錢”更安全了。

一、牽住創(chuàng)新“牛鼻子”，充分釋放醫(yī)保改革紅利

以落實“長期護理保險、DRG付費改革、醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新”三項國家級試點為引領，帶動醫(yī)保改革創(chuàng)新舉措全面起勢，島城市民享受到更多醫(yī)保改革紅利。打造長期護理保險制度“青島樣板”，破解老齡化護理難題。升級實施籌資多元化、保障多層次、服務精準化、管理標準化的整合式新型長期護理保險制度，著力開展預防延緩失能失智、培育壯大專業(yè)化照護隊伍、推進長期護理標準化、加快向農村地區(qū)延伸等工作，推動保障人群由城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民拓展，保障內容由醫(yī)療護理、生活照料向預防延緩失能延伸，全年支出3.8億元，解決了2萬多名失能老人的照護難題，全市定點護理機構總數(shù)達到669家，照護服務人員1.96萬人，社會照護服務體系日益完善。在全國全省發(fā)揮“支持決策、引領改革、提供樣板”的作用，受到國家醫(yī)保局領導、市委市政府主要領導多次肯定批示。啟動DRG付費改革國家試點，深化醫(yī)保支付方式改革。經積極爭取，我市成為全國首批、全省唯一按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革國家試點城市。7月正式啟動試點，推動醫(yī)保支付從“按項目付費”向“按病種付費”變革，促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為、合理管控成本，遏制過度醫(yī)療，減輕群眾就醫(yī)負擔。在總額控制的基礎上，實施以按病種、按人頭付費為主的多元復合式支付方式，在西海岸新區(qū)、即墨區(qū)實施區(qū)域人頭包干付費，激勵醫(yī)療機構從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，助推醫(yī)共體和分級診療體系建設，努力破解看病難問題。創(chuàng)新搭建藥品耗材聯(lián)合招采平臺，推動藥品耗材價格改革破題。發(fā)動全市200多家醫(yī)院成立了青島市藥械采購聯(lián)合體，牽頭周邊四市建立了跨區(qū)域招采聯(lián)盟，實施全省首批藥品聯(lián)合采購和首批醫(yī)用耗材采購，共有22個品種達成協(xié)議，藥品平均降價13%，耗材平均降價60%，單品最高降價86%，每年至少節(jié)省資金7000萬元。按藥品的最小制劑單位設定醫(yī)保最高支付限額，引導醫(yī)療機構在確保質量的前提下，優(yōu)先選用質優(yōu)價廉的藥品，預計全年節(jié)約醫(yī)保基金7000多萬元。

二、構建保障“安全網”，穩(wěn)穩(wěn)兜住市民健康幸福

建起“多層次”醫(yī)保體系。整合完善“基本醫(yī)保+大病保險+補充醫(yī)保+醫(yī)療救助+長期護理”五層醫(yī)療保障體系，形成了既保大病又管小病、既保基本又管精準的保障合力。財政補貼33.18億元，將一、二檔參保居民財政補貼標準分別提高至730元和650元，總籌資標準分別達到每人每年1160元和1005元，為全省最高。相應提高居民醫(yī)保待遇，職工住院目錄內醫(yī)療費平均報銷90%左右，居民報銷75%左右，醫(yī)保待遇全省最高。1—10月全市共有325.85萬人、2340萬人次享受住院及門診醫(yī)保待遇，醫(yī)保基金共計支付172億元。做實“一站式”精準扶貧。將全市11.5萬名低保、特困、農村建檔立卡貧困人員一人不漏納入了醫(yī)療保障，貧困人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，兩級財政予以全額補貼5159萬元。加強基本醫(yī)保、大病保險、補充保險、醫(yī)療救助和扶貧特惠險的有效銜接，構建五重醫(yī)保扶貧政策體系。落實貧困人員大病保險起付線減半、提高報銷比例、取消封頂線等傾斜性政策，進一步降低貧困人員醫(yī)療負擔。經醫(yī)保報銷和醫(yī)療救助后，貧困人員自負費用占醫(yī)療總費用比例整體降至8.3%以下，有效避免因病致貧、因病返貧。積極實現(xiàn)貧困人員各類保險救助“一站式”結算，讓貧困人員少墊資少跑腿。截至10月底，一站式結算系統(tǒng)共完成聯(lián)網結算72萬人次，醫(yī)保支付8.25億元。創(chuàng)新“靶向式”補充醫(yī)保。第一時間將國家談判確定的53種抗癌藥及其他高值藥品納入我市基本醫(yī)保報銷范圍，并創(chuàng)新實施了定點醫(yī)院和特供藥房“雙渠道”供藥，讓老百姓買得到、用得上、能報銷。積極實施青島地方全民補充醫(yī)療保險，通過多元籌資、談判降價、以量換價等舉措，推動一批高價剛需救命藥納入補充醫(yī)保，支出基金2.4億元，為4.3萬名重大疾病患者提供了保障，有效降低了災難性醫(yī)療支出的風險。提高特殊困難群體的醫(yī)療保障水平，將腦癱、自閉癥兒童必需的康復項目納入醫(yī)保支付和醫(yī)療救助范圍，把苯丙酮尿酸癥參保患者的檢查、藥品及特殊食品費用納入門診大病、特藥和醫(yī)療救助范圍，提高了精神類疾病患者住院結算定額標準，共惠及特殊困難群體患者8600多人次，醫(yī)保支付費用1.6億元。

三、當好人民“服務員”，努力讓市民少跑腿少煩心

堅持用平臺思維做乘法，以高標準建設信息平臺為引領，著力打造“陽光醫(yī)保”服務模式。服務模式從“見面辦”向“網上辦”升級，啟用局政務網站和微信公眾號，服務事項96%實現(xiàn)全程網辦，100%實現(xiàn)“一次辦好”，門診大病資格確認等20項服務實現(xiàn)“全市通辦”。服務效能從“限時辦”向“秒辦”提速，壓縮服務時限，優(yōu)化服務流程，公布服務清單，推出護理和康復人員信息登記與維護、門診統(tǒng)籌簽約兩項“秒辦”服務，提高醫(yī)保服務效能。服務平臺從“多點辦”向“家門口”下沉，趕超深圳醫(yī)保服務到街道的做法，創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)保工作站，服務平臺從全市12個醫(yī)保服務大廳延伸至68家基層社區(qū)醫(yī)保工作站，參保人在社區(qū)就醫(yī)之后可直接“零距離”“一站式”辦理醫(yī)保相關業(yè)務。醫(yī)保工作站共受理醫(yī)保業(yè)務4300筆，為廣大參保人特別是疾病高發(fā)的老年參保群體提供了便捷渠道，打通了服務群眾“最后一公里”。異地就醫(yī)從“無障礙”向 “一卡通”拓展，313家定點醫(yī)院實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網結算，醫(yī)保個人賬戶省內異地刷社保卡結算取得突破，515家醫(yī)藥機構實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶省內異地刷卡“一卡通行”，異地就醫(yī)服務走在全國前列，成為全國首個異地就醫(yī)無障礙備案城市。截止10月底，全市異地備案登記1.2萬多人；我市參保人在異地就醫(yī)聯(lián)網結算2.1萬人次，報銷醫(yī)療費3.1億元。

四、打好監(jiān)管“組合拳”，確保醫(yī)保基金安全完整

積極爭取成為醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點城市，探索引入第三方力量提升監(jiān)管水平，破解監(jiān)管力量不足的難題。構建智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強醫(yī)保基金審核監(jiān)管，強力開展打擊欺詐騙保“專項治理行動”和“風暴行動”，向欺詐騙保行為“亮劍”。全市現(xiàn)場稽查醫(yī)藥機構6300多家，扣撥、追回醫(yī)保基金合計3901萬元，關停醫(yī)藥機構467家，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師225人，分兩批曝光11起典型案例，移送公安機關4件，判刑1人，查處力度和打擊效果空前，形成了對欺詐騙保行為的有效震懾，百姓的“救命錢”更加安全。

新組建的醫(yī)保局做了一些工作，取得了一些成效，但我們深知，在醫(yī)保制度設計的系統(tǒng)性、改革創(chuàng)新的超前性、經辦服務的便捷性、醫(yī)保治理現(xiàn)代化等方面還存在不足，限于目前基金的承受能力，醫(yī)保待遇離市民的期待還有一定的差距，醫(yī)保政策和服務的宣傳力度還需要加強。

下一步，我們將持續(xù)發(fā)力，奮勇超越，創(chuàng)新發(fā)展青島特色的多層次全民醫(yī)保體系，做好長期護理保險制度、DRG付費方式改革、基金監(jiān)管方式創(chuàng)新三項國家級試點，決戰(zhàn)藥品耗材價格改革、醫(yī)保精準扶貧攻堅、支付方式改革三大戰(zhàn)役，構建跨區(qū)域藥械招采聯(lián)盟、智慧醫(yī)保信息平臺、陽光醫(yī)保服務平臺三個平臺，實施流程再造、“三化一型”干部培育、反“圍獵”正風肅紀三項工程，辦好醫(yī)保惠民十件實事，大力推動國家區(qū)域性醫(yī)療中心建設，以醫(yī)療保障促進全民小康，持續(xù)增進島城人民健康福祉。